وتر العرقوب الممزق - العلامات والعلاج

غالبًا ما يؤثر تمزق وتر العرقوب على الأشخاص النشطين في الرياضة. غالبًا ما تكون الجراحة ضرورية. عادة ما يسبق التمزق تهيج أو التهاب في وتر العرقوب. المزيد عن الأعراض والتشخيص والعلاجات

تم اختبار المحتوى الخاص بنا صيدلانياً وطبياً

يندمج الطرف العلوي من وتر العرقوب في عضلة الساق المكونة من ثلاثة أجزاء. الطرف السفلي متصل بعظم الكعب

© Getty Images / Matej Kastelic، W & B / Dr. أولريك موهل

إصابة وتر العرقوب - باختصار

غالبًا ما يكون وتر العرقوب مؤلمًا بسبب تهيج أو التهاب الوتر أو الأنسجة المنزلقة المحيطة. يمكن لأمراض مثل النقرس أو مرض السكري أو هشاشة العظام أن تعزز هذا. يمكن للمضادات الحيوية الخاصة أو الكورتيزون أيضًا إتلاف الوتر.

يمكن علاج تهيج الوتر الحاد بالراحة والتثبيت والأدوية المضادة للالتهابات. ومع ذلك ، يمكن أن يتمزق الوتر المتضرر سابقًا (المجهد). اعتمادًا على موضع نهايات الوتر بالنسبة لبعضها البعض ، يجب إجراء الجراحة أو التثبيت بمساعدة تقويم العظام أو الجص من باريس. يتم بعد ذلك تزويد الساق بتقويم خاص لعدة أسابيع.

لمحة عامة: ما هي إصابات وتر العرقوب؟

وتر العرقوب (Tendo calcaneus) هو أقوى وتر في جسم الإنسان ، يمكنه تحمل حوالي 25 ضعف وزن الجسم. يربط الوتر عظم الكعب - ما يسمى بعظم الكعب - مع عضلات الربلة. فهي تمكننا ، على سبيل المثال ، من الوقوف على رؤوس أصابعها والاندفاع أثناء الجري والقفز.

أكثر إصابات وتر العرقوب شيوعًا هي تهيج والتهاب الأنسجة المنزلقة المحيطة ، وعيوب تآكل صغيرة في الوتر أو تمزق كامل في الوتر (طبي: تمزق وتر العرقوب).

نادرا ما يحدث الكراك بسبب قوة خارجية. في كثير من الأحيان ، يكون السبب هو الحمل الزائد المزمن والشديد ، على سبيل المثال أثناء الرياضة أو العمل البدني الشاق. يتم التمييز بين التمزق الجزئي والأكثر خطورة لوتر العرقوب. يعني التمزق الكامل أن الوتر مقطوع تمامًا.

بعد تمزق وتر العرقوب ، لا يعمل الكاحل العلوي المصاب إلا بدرجة محدودة للغاية. إذا كان الأمر كذلك ، فمن الممكن فقط وضع القدم للأسفل والوزن عليها بألم شديد. لم يعد من الممكن الوقوف على رؤوس الأصابع.

الوتر السليم لا ينكسر أبدًا. في معظم الأحيان ، يكون نسيج الأوتار تالفًا بالفعل: بسبب التهيج المستمر أو الالتهاب الناتج عن الصدمات الدقيقة (تمزقات صغيرة) ، مما يقلل من مقاومة أنسجة الأوتار. يمكن أن يصبح هذا ملحوظًا في الفترة التي تسبق التمزق في شكل ألم متكرر (ألم الأوجاع).

يمتد من عضلة الربلة إلى عظم الكعب: وتر العرقوب

© W & B / Szczesny_istock / sensationaldesign

الأسباب

السبب الأكثر شيوعًا لتمزق وتر العرقوب ليس قوة القوة الخارجية ، ولكن الحمل الثقيل المفاجئ على وتر تالف سابقًا - على سبيل المثال ، من خلال الحركات التي تضع ضغطًا خاصًا على الكاحل.

هذه الحركات هي الأكثر شيوعًا في الرياضات التي تتطلب سباقات سريعة وتوقفات مفاجئة وتغييرات في الاتجاه ، مثل

  • تنس
  • كرة القدم
  • كرة اليد
  • كرة الخبز
  • قرع

ومع ذلك ، تحدث التشققات أيضًا في الأشخاص غير المدربين تمامًا الذين يغرقون أوتارهم فجأة - على سبيل المثال ، الذين يريدون الركض بسرعة عبر الشارع عندما يرون "أصفر".

يزيد تلف الأوتار من خطر حدوث تمزق

من النادر للغاية حدوث تمزقات في أوتار العرقوب السليمة تمامًا. إذا كان الوتر بدون أي ضرر سابق ، فمن المرجح أن ينكسر جزء من عظم الكعب عند إدخال الوتر أكثر من تمزق الوتر نفسه. ولكن نادرًا ما يكون أي وتر أخيل بدون ضرر سابق. غالبًا ما تكون مثقلة بالتهيج والالتهاب المستمر وضعف الدورة الدموية.

يمكن لبعض الأمراض أن تعزز مثل هذا التهيج في وتر العرقوب ، على سبيل المثال

  • التهاب المفاصل
  • النقرس
  • السكرى

ثبت أن مجموعة خاصة من المضادات الحيوية ، الفلوروكينولونات ، تتلف الأوتار وبالتالي تعزز التمزق.

عوامل الخطر الأخرى

هناك أيضًا عوامل أخرى تزيد من خطر الإصابة بتمزق وتر العرقوب:

  • تشوهات القدمين
  • أحذية غير مناسبة (خاصة مع أغطية الكعب المرتفعة والضغط)
  • تقصير عضلات الربلة
  • الإحماء غير الكافي قبل التمرين
  • تكرار الحمل الزائد في الرياضة
  • عموما كبار السن

يزيد التمزق الجزئي السابق من احتمالية حدوث تمزق إضافي. حتى الأشخاص غير المدربين تمامًا يتعرضون لخطر كبير إذا انخرطوا فجأة في رياضة يتعين عليهم فيها صد أنفسهم فجأة (على سبيل المثال الوثب العالي أو الطويل).

يمكن أن تشعر المسيل للدموع في وتر العرقوب وكأنها ضربة في الكعب.

© W & B / Bernhard Huber

أعراض

أعراض تهيج الأوتار

يسبب تهيج أو التهاب وتر العرقوب المزمن ألمًا متكررًا عند شد عضلات الربلة أو شدها ، أو عند الضغط على الكاحل لفترة طويلة.

عادةً ما يكون الخروج من السرير في الصباح واتخاذ الخطوات الأولى حافي القدمين أمرًا مزعجًا للغاية. والسبب هو أنه في الليل يتم تثبيت القدمين في وضع الاعتدال - أي ، يتم شد أصابع القدم "لأسفل" ، ورفع الكعب لأعلى. عندما يحدث لأول مرة في الصباح ، يصبح وتر العرقوب متوترًا بشكل خاص بسبب تقصير عضلات الربلة. ألم هذا الصباح بعد الاستيقاظ عند "الإحماء" هو سمة من سمات تهيج وتر العرقوب.

غالبًا ما يمكن تحسس وتر العرقوب المتهيج في شكل سميك مغزلي حوالي خمسة سنتيمترات فوق عظم الكعب. عندما يتم تطبيق الضغط على المنطقة السميكة المقابلة للنسيج المنزلق المحيط ، تزداد الأعراض. في حالة وجود التهاب حاد للغاية ، يمكن سماع ضوضاء احتكاك شديدة عند تحريك القدم.

إذا تكرر الألم في وتر العرقوب ، فيجب استشارة الطبيب ، وعادة ما يكون جراح العظام أو جراح الصدمات. في حالة الاشتباه في حدوث صدع ، يلزم استشارة طبية على الفور.

أعراض تمزق وتر العرقوب

غالبًا ما يكون تمزق وتر العرقوب مصحوبًا بصوت مسموع بوضوح يشبه السوط. يحدث دائمًا تقريبًا أثناء ما يسمى بحمل القوة السريع (العدو السريع أو القفز). غالبًا ما يشعر المصاب بطعنة مؤلمة أو ضربة في ربلة الساق أو الكعب عند تمزق الوتر. عند لعب كرة القدم ، غالبًا ما يعتقد المصاب أن خصمه قد ركله في كعبه.

نتيجة للكسر ، لم يعد من الممكن إنزال طرف القدم (ثني "لأسفل"). في بعض الأحيان لا يزال النهوض أو المشي ممكنًا ، لكنهما يسببان ألمًا شديدًا. لم يعد الوقوف على كرة أصابع القدم ناجحًا ، ولم يعد بالإمكان دحرجة القدم.

تشخبص

أنامنيز:

يستفسر الطبيب عن الشكاوى الحالية والسابقة في منطقة وتر العرقوب. على سبيل المثال ، يود معرفة الإجراءات التي تسببت في الألم الحالي ، يسأل عن الأمراض المصاحبة ، وعن الرياضة ، وعادات العمل والتمارين الرياضية.

الفحص البدني:

ثم يفحص الطبيب كيف يمشي المريض ، وما إذا كان يستطيع المشي على أطراف أصابعه والوقوف على ساق واحدة. يتم تقييم وظيفة الكاحل المصاب وحساسيته للألم. سيقوم الطبيب أيضًا بجس المنطقة حول الوتر. إذا كان هناك صدع ، فيمكن رؤية انبعاج على ارتفاع بضعة سنتيمترات فوق الكعب.

"اختبار قرصة ربلة الساق" وفقًا لطومسون: إذا ضغط الطبيب على عضلات ربلة الساق معًا ، تتحرك القدم عادةً بشكل انعكاسي في وضع قدم الاعتدال - أي طرف القدم "لأسفل". إذا لم يعد هذا الأمر يعمل بشكل واضح ، فإن "اختبار قرصة ربلة الساق" يكون إيجابيًا ، أي ملحوظًا. ثم في جميع الاحتمالات هناك تمزق في وتر العرقوب.

تحقيقات أخرى:

يتم إجراء فحص الموجات فوق الصوتية (التصوير بالموجات فوق الصوتية) لتأكيد التشخيص. يمكن رؤية هياكل وتر العرقوب. في حالة التمزق ، من السهل تصور نهايات الوتر والفجوة بينهما.

نادرًا ما يكون الفحص الإضافي ضروريًا هو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتأكيد التشخيص. ومع ذلك ، يمكن استخدام هذا لتوضيح ، على سبيل المثال ، ما إذا كانت أجزاء صغيرة من الأنسجة داخل الوتر قد ماتت والتي كانت سبب التمزق. في حالة الإصابة المباشرة ، على سبيل المثال من الصدمة ، قد يكون من الضروري أيضًا إجراء فحص بالأشعة السينية للعظام المجاورة.

العلاج الطبيعي هو جزء مهم من العلاج لإصابات أخيل الزوجية

© iStock / People Images

ما الذي يساعد في تهيج وتر العرقوب؟

إذا كان وتر العرقوب متهيجًا ، يوصي الطبيب عادةً بحماية مفصل الكاحل في وضعية الاعتدال الطفيف للقدم - أي ، يتم شد إصبع القدم "لأسفل" ورفع الكعب. تساعد الضمادات المخففة والداعمة وكعب الأحذية المرتفع ، على سبيل المثال - من المهم هنا ارتداء الكعب على كلا الجانبين ، حتى لو تأثر جانب واحد فقط. يجب أيضًا مراعاة هذه النصيحة. لأن التهيج يميل إلى أن يصبح مزمنًا ويزيد من خطر التشقق. يعمل وضع الاعتدال على تخفيف التوتر من الأوتار وعضلات الربلة المتوترة. حتى يهدأ الألم ، يجب على المرضى الامتناع عن ممارسة الرياضة التي تسبب الكثير من الضغط على وتر العرقوب وعضلات الساق.

لدعم ذلك ، يمكن تبريد المنطقة المؤلمة في الأيام القليلة الأولى أو فركها بالمراهم التي تعزز الدورة الدموية. يمكن أن توفر مسكنات الألم مثل ديكلوفيناك أو إيبوبروفين راحة كبيرة. ومع ذلك ، يجب الانتباه إلى الآثار الجانبية المحتملة في منطقة الجهاز الهضمي والقلب والأوعية الدموية.

يمكن للطبيب حقن خليط من الكورتيزون المضاد للالتهابات ومخدر موضعي في المنطقة المحيطة بالمنطقة الملتهبة وعادة ما يساعد بسرعة وفعالية. تستخدم هنا أيضًا مواد أخرى مثل حمض الهيالورونيك. ومع ذلك ، يجب أن يتم هذا التسلل بطريقة مهنية. إذا تم حقن الخليط مباشرة في الوتر وليس في الأنسجة المحيطة ، فإن خطر حدوث تمزق يزداد بشكل كبير. الجرعات المتكررة أو الحقن في الوتر يمكن أن تزيد أيضًا من خطر الإصابة بالتمزق.

الوتر الممزق: ماذا تفعل؟

الإسعافات الأولية في حالة الاشتباه في وجود وتر العرقوب

في حالة الاشتباه في حدوث تمزق في وتر العرقوب ، يجب طلب المساعدة الطبية في أسرع وقت ممكن ، ويفضل في جراحة العظام أو جراحة الصدمات. كإجراء إسعافات أولية ، يتم إراحة الساق ورفعها. يمكن تبريد المنطقة المؤلمة برفق. تحذير: لا تضع الثلج مباشرة على الجلد ، وإلا فهناك خطر الإصابة بقضمة الصقيع!

من حيث المبدأ ، هناك طريقتان للعلاج ، الرعاية المحافظة والجراحية.

العلاج المحافظ

في ما يسمى بالعلاج المحافظ لتمزق وتر العرقوب ، يتم الاستغناء عن عملية جراحية. إذا كانت نهايات الأوتار مستلقية على بعضها البعض أثناء التحكم بالموجات فوق الصوتية مع تمديد القدم ، فيمكن بالتأكيد استخدام العلاج المحافظ. يمكن أن تؤثر الظروف الموجودة مسبقًا التي تجعل التدخل الجراحي محفوفًا بالمخاطر للغاية وكذلك الشيخوخة على قرار الرعاية التحفظية.

أولاً ، يتم ارتداء الجبيرة أو الجزء السفلي من الساق في وضع قدم الاعتدال لمدة أسبوعين ، متبوعًا بجهاز تقويمي للحذاء أو الحذاء لمدة ستة أسابيع. خلال هذا الوقت ، يتم تقليل وضع قدم الاعتدال تدريجيًا وفقًا لتعليمات الطبيب. يجب استخدام الوقاية من التخثر عندما لا يمكن تحميل الساق إلا جزئيًا. ثم يتم أيضًا استخدام العلاج الطبيعي والتطبيقات الفيزيائية.

عادةً ما يكون العلاج التحفظي أكثر إرهاقًا من العلاج الجراحي ، لأن الوتر يحتاج إلى وقت وراحة ليتمكن من الشفاء. ليس من غير المألوف أن يطول الوتر. أصغر الحركات التي لا يمكن تجنبها حتى في شكل هادئ ، والندبة نفسها تؤدي إلى ذلك. ثم لا يوجد توتر.

في مثل هذه الحالة ، لا يوجد الكثير الذي يمكن القيام به بشكل متحفظ. يبقى المتضررون محدودون على المدى الطويل. بمجرد أن يصبح الوتر طويلًا جدًا ، لا يمكن أن تنتقل القوة من عضلات الربلة. أصبح الركض السريع أو حتى القفز شيئًا من الماضي. يمكن أن يسبب المشي الطبيعي أيضًا مشاكل ، مما يؤدي إلى العرج أو العرج. لا يمكن بعد ذلك تحقيق تقصير الوتر إلا من خلال عملية جراحية.

عملية تمزق وتر العرقوب

إذا كان طرفا الرؤية متباعدين في حالة التمزق ، فإن الجراحة هي الإجراء المفضل (إعادة بناء وتر العرقوب). لا يمكن استعادة وتر ووظيفة الكاحل بالكامل إلا بأسرع استعادة ممكنة. بدون العلاج في الوقت المناسب ، قد تتراجع (ضمور) عضلات الربلة. في عملية إعادة بناء وتر العرقوب ، تتم خياطة نهايات الأوتار معًا مرة أخرى. إذا كانت جودة الوتر رديئة ، يتم استخدام تقنيات خياطة خاصة. يمكن أيضًا دمج مادة وتر الجسم. الطريقة الأكثر شيوعًا الآن هي الطريقة الجراحية طفيفة التوغل (معرض الصور أدناه): باستخدام عدة شقوق صغيرة ، يتم خياطة الوتر تحت الجلد بأدوات خاصة. الميزة هنا: هناك عدد أقل من اضطرابات التئام الجروح.

جراحة وتر العرقوب مع شقوق صغيرة

© W & B / Dr. أولريك موهل

إلى معرض الصور

© W & B / Dr. أولريك موهل

في الإجراءات طفيفة التوغل ، يقوم الجراحون بإصلاح وتر العرقوب عن طريق عمل شقوق صغيرة في الجلد باستخدام الأدوات الجراحية.

يقوم الجراح بعمل شق فوق التمزق ويدفع اثنين من الأدوات التي تشبه الملعقة تحت الجلد.

ثم يتم تمرير الخيط من خلال الجلد ، والجزء السفلي من الوتر ، والأدوات الجراحية.

© W & B / Dr. أولريك موهل

الآن يقوم الجراح بسحب الغرز من خلال شق الجلد باستخدام أدوات الملعقة.

© W & B / Dr. أولريك موهل

يقوم الجراح بخياطة الوتر تحت الجلد في نوع من الإطار. يتم جمع جذوع الأشجار معًا مرة أخرى ويمكن أن تنمو معًا.

سابق

1 من 3

التالي

بعد العملية

بعد العملية ، يتم توفير جهاز تقويمي أو قالب يمشي أسفل الساق في وضع قدم الاعتدال لمدة أربعة إلى ستة أسابيع. وفقًا لأحد المخططات ، يتم تقليل وضع قدم الاعتدال هذا تدريجيًا حتى تعود القدم إلى وضعها الطبيعي. بينما لا يمكن تحميل القدم إلا جزئيًا ، يجب استخدام الوقاية من التخثر.

بعد ذلك ، يساعد العلاج الطبيعي في إعادة تقصير عضلة الربلة وتصلب مفاصل الساق مرة أخرى. من المهم اتباع تعليمات الجراح. يمكنك تقدير مقدار الضغط الذي يمكن أن يتحمله الوتر الجديد. التصريف الليمفاوي ضد التورم والعلاج الطبيعي موجودان أيضًا في البرنامج حتى يمكن تحميل القدم بالكامل. ويلي ذلك تدريب لتعلم كيفية المشي بشكل صحيح مرة أخرى. كل هذا يستغرق وقتا. يعتمد ما إذا كان بإمكان المرضى لعب كرة القدم أو الاسكواش مرة أخرى بعد تمزق وتر العرقوب إلى حد كبير على كيفية حدوث مرحلة إعادة التأهيل وكيف يقومون بتدريب العضلات بشكل دقيق ومكثف. لأن التدريب لا ينتهي عندما تكون القدم المصابة أكثر أو أقل مرونة في الحياة اليومية.

يجب أن يتوقع المصابون ما لا يقل عن عشرة أسابيع من العلاج الطبيعي. إذا شفي الوتر جيدًا ، يمكنك ممارسة الرياضة باعتدال بعد ثلاثة إلى أربعة أشهر. أخيرًا ، بعد عام ، يجب أن يكون المرضى قادرين على الوقوف على رؤوس أصابعهم مرة أخرى مع الساق التي خضعت للجراحة والقفز لأعلى ولأسفل. هذا هو الاختبار النهائي. إذا نجح ، يمكنهم العودة إلى الميدان. وذلك بدون تردد. بعد الشفاء من تمزق وتر العرقوب ، يمكن ممارسة جميع الأحمال كما كان من قبل.مزيد من الراحة خوفا من صدع متجدد لا معنى له.

مهم في العلاج الطبيعي

نافذة زمنية محدودة: لديك حوالي عام بعد العملية لاستعادة مستواك السابق في التدريب. ما لم تحققه بحلول ذلك الوقت بالكاد يمكن تحقيقه لاحقًا.

لذلك اذهب إلى العلاج الطبيعي باستمرار بعد العملية. يمكنك أيضًا الحصول على نصائح حول شكل التدريب المنتظم المعقول ، حتى لو كان بإمكانك المشي بشكل طبيعي مرة أخرى.

مخاطر العملية

ومع ذلك ، يمكن أن تنشأ مشاكل أيضًا: يقع الوتر مباشرة تحت الجلد ، ويغطي فقط كمية صغيرة من الأنسجة الرخوة ، ويعاني من ضعف الدورة الدموية. من السهل إذن ألا يلتئم الجرح جيدًا. يمكن أن يؤدي هذا إلى تدخلات كبيرة حيث يتعين عليك زرع الجلد من أجزاء أخرى من الجسم.

مع طريقة الحد الأدنى من التدخل الجراحي ، والمعروفة أيضًا باسم التقنية عن طريق الجلد ، هناك خطر آخر ليس نادرًا جدًا. يُصاب العصب الربلي ، الذي يمتد بجوار الوتر مباشرةً ، في حوالي 5 حالات من كل 100 حالة. العواقب: ألم عصبي في المنطقة المصابة أو شعور بالخدر إذا تم تدمير العصب.

إذا كان عمر تمزق الوتر بضعة أسابيع بالفعل أو إذا انفصلت نهايات الجذع عن بعضهما البعض ، فلا يمكن تجنب الجراحة المفتوحة. هذه هي أفضل طريقة لرؤية الوتر. بعد كل شيء ، الوتر شيء ليفي تمامًا.

ما هي طريقة العلاج الأكثر ملاءمة لكل حالة على حدة وما هي المضاعفات والعيوب التي يمكن أن تحدثها طريقة العلاج المعنية ، يجب مناقشتها بشكل فردي في عيادة متخصصة أو مركز متخصص. كما تؤخذ عوامل مثل الشيخوخة والأمراض المصاحبة والمتطلبات الرياضية الفردية للمصابين في الاعتبار عند اختيار العلاج.

نصائح للعلاج الجراحي الأمثل

إذا تمزق وتر العرقوب لديك ، فاطلب العلاج في مركز جراحة القدم والكاحل ، حيث يتم إجراء مثل هذه العمليات الجراحية بشكل متكرر.

يجب أن تقدم العيادة أو المركز الذي تتلقى فيه الرعاية خطة علاج متابعة. هذا مهم. الجراحة الناجحة ليست سوى الخطوة الأولى. من ناحية أخرى ، يعتمد ما إذا كان الوتر مرنًا بعد ذلك كما كان من قبل إلى حد كبير على كيفية تصميم مرحلة إعادة التأهيل.

إذا كنت بحاجة إلى أداة مساعدة على المشي بعد العملية ، فيمكنك استخدام أسطوانة تخفيف القدم. تعتبر العربة التي تعمل بالكهرباء مفيدة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون أيضًا من مشاكل في الرسغين أو الكتفين ، لأنها تضع ضغطًا أقل على المناطق المصابة مقارنة بالعكازات.

تمزق وتر العرقوب: كيف يمكنك تقليل المخاطر؟

لا يمكن منع البلى الطبيعي لوتر العرقوب. ومع ذلك ، هناك طرق لتقليل المخاطر العامة للإصابة:

  • لا تفرط في التحميل ، بعد الرياضة أو المجهود ، تأكد من التعافي
  • التمرين المنتظم المعتدل أرخص من أداء الذروة النادر
  • احرصي دائمًا على تسخين العضلات جيدًا قبل التدريب
  • فقط زيادة الحمل تدريجيًا عند ممارسة الرياضة
  • انتبه للأحذية الجيدة المناسبة بشكل فردي

دكتور. متوسط. مارتن تالك

© W & B / private

خبير استشاري

دكتور. متوسط. Martin Talke متخصص في جراحة العظام وجراحة الرضوض وأمراض الروماتيزم مع مؤهلات إضافية في الطب الرياضي والعلاج الطبيعي. من 1980 إلى 2012 عمل في عيادة تقويم العظام الخاصة به في برلين. منذ 2013 يعمل في مركز رعاية طبية في برلين.

تضخم

الجمعية الألمانية لجراحة الرضوض: تمزق وتر العرقوب (= تمزق وتر العرقوب). عبر الإنترنت: http://www.dgu-online.de/index.php؟id=280 (تم الوصول إليه في 19 فبراير 2018)

ملاحظة مهمة:
تحتوي هذه المقالة على معلومات عامة فقط ولا ينبغي استخدامها للتشخيص الذاتي أو العلاج الذاتي. لا يستطيع استبدال زيارة الطبيب. لسوء الحظ ، لا يستطيع خبراؤنا الإجابة على الأسئلة الفردية.

اقرأ أيضًا: